重要課題である分業に関すること
医薬分業理念に基づく分業にするために　

１．医薬分業について　　　　　　　　　

面分業をめざす私達薬剤師にとっても経済的に大変負担が大きいのですが、かつ処方箋を発行される医師、患者さんにも負担がかかりどうしてもマンツーマン分業が効率がいいので、現在はマンツーマン分業が主体となった分業状況になっています。だからこの形が将来永劫に継続してもいいということにはなりません。
目先の利益は将来大きな負担に変化する危険性をはらんでいます。患者さんにとっても隣、横、前のマツーマン分業形態の薬局では総合的な薬品の管理と言う点に置いて問題がおきてきます。
現実に私のところに持ち込まれた問題点を具体的に例示してみます。

例　１．
８０才の女性
頭が痛いということで家族の方が服用している薬品を全て持参してきました、薬品を検証し て驚きました。３ カ所の医療機関にかかっていました。下記が持参した薬品です。
　　　

薬品効能、成分比較表

例　２．
Ｔ．８年生まれの女性
リウマチのために３年前から和漢診療科にかかり重度のために、煎薬と新薬を併用しています。風邪のために近所の内科医院にかかりました。その医院の元敷地内には調剤薬局が開設しています。和漢診療科の調剤を当薬局で行っていますので、患者さんはそれを先生に伝えたので「どこの薬局でもいいですよ」と言うことで処方せんをお持ちいただきました。
常日頃は、「裏の薬局に行きなさい」と窓口で言っているのですが、今回は患者さんがハッキリと医師に状況を伝えていただきましたので「裏の薬局に行きなさい」の言葉はなかった様です。さて、Ｊ病院とＫ医院のくすりにはやはり気を付けなければならないところがありました。
処方内容を下記に記します。

薬品効能、成分比較表

それ程、重度の相互作用ではありませんがボルタレンサポ２５ｍｇとＰＬ顆粒　の併用は避けるべきであり患者さんは既にボルタレンサポを毎日使用していますし胃炎の症状が慢性的に出ています。
これを全て服用すればさらに胃炎が悪化する危険が考えられます。さらに相互作用によりボルタレンサポの効果が低下して痛みが増してくることが考えられます。
幸いにして、医薬分業の理念がこの患者さんには理解されていましたので、危険を避ける事が出来ました。
セルベックス５０とマーズレンＳ顆粒の関係には、何の相互作用はありませんが２剤服用で効果が数段高まる効果は考えられませんのでどちらか１剤にするように伝えました。面分業の必要性をさらに強く感じられた一例です。

２．副作用の相談　　　　　TOPへ　↑

それ程多くの（いや、極々少ない）処方箋しか受け付けていない私の薬局にも、結構多くの副作用の相談があります
その中で最近印象に残ったものは光過敏症、薬疹、色覚異常、浮腫、血圧上昇です。

上記の薬品について服用量の減量で症状の改善が確認されました。副作用の原因となる薬品の検索は非常に難しい問題を含んでいます。個人差がありますし、薬品の組み合わせがありますし、まして患者さんにとって減量の出来ない薬品が原因であろうかと考えられる時は我々薬剤師の判断では対処できる問題ではありません。最終的な判断は医師に対処していただくのは当然なことです。
ところで多くの処方箋を扱っているマンツーマンの薬局の方々、患者さんの症状変化、異常の訴えを良く聞いていただけませんか
調剤をしていない我々の薬局で長々訴えるのです。
別にイヤダとか出来ないと言うわけではないのですが、自分の受けた仕事は最後までキチット納めて下さい。当然患者さんには、「お医者さん、調剤した薬剤師さんに相談したらどうですか」と、言うのですが「相談しても薬のせいではないと言うばかりです。」との返事が返ってくるのが普通です。
患者さんは、不快な症状に納得出来ずに行きつけの薬局で詳しい症状を訴えて原因の追及をするのです。相談を持ちかけられた薬剤師は逃げることもできずお話を聞くことになります。
良く聞いていくと、副作用ではないとは、いいけれない症状を訴えますので詳しく調べることになります。
処方されたドクター、調剤した薬剤師の考えのあるコメントなら何の考慮無しに否定もできませんし、非常に気の疲れる場面です。
結局、この薬剤に可能性があると考えられる過去のデータ、資料をあげて主治医さんに相談してくださいとお引き取りいだだくことになります。
その後の経過を聞きますと、上記の薬剤は減量されて症状がなくなった薬剤です。

リマチルの場合の患者さんは、同時に処方箋により桂枝二越婢一湯が私の薬局で調剤したものです。リマチルは他の病院で出されていた薬です。
「あの薬で薬疹がでることがあるのか」と聞かれて「生薬の桂枝がときにより発疹がでることがあるとの資料があるので０％であるとはいえないが、私は経験したことがありません。」がと答えて、「ここで全て止めると今度怖くて何も薬品がどれも服用できなくなる恐れがあるので、より可能性が高いリマチルだけ中止いただけませんか」と説得して患者さんの了解を取って桂枝二越婢一湯を継続していただき１週間位で発疹が治まったことがあります。

また、生薬の熟地黄は２ｇの配合でしたが、この量でも下痢をする方がいるようです。
乾地黄ならまだしも胃腸障害を起こさないようにと修治した熟地黄でさえ下痢するのです。熟地黄を除いて服用すると全く下痢が起こらない経過を見ると熟地黄が関連してのは確かなようです。

副作用の判定は非常に難しい事情が含まれていますので十分なデータと資料を準備してイロイロな条件を考慮しないといけませんので簡単には結論ずけられない微妙な事柄です。

３．疑義照会について　　　　　TOPへ　↑

新潟県の保険薬局に対する指導監査において指導監察官から指導を受けた薬局からの報告が伝えられて来たのですが、現場の薬剤師としては本当にどこまで疑義照会して良いのか迷います。指導監察官の指摘では慎重投与、注意まで疑義照会する必要があるように考えられます。しかし、そんなことをしていたらドクターも私達薬剤師も仕事になりません。
医薬分業するときに私達薬剤師会としては医療機関と事前に話し合いますが、相互作用に関しては、生命の危険がある場合に限り疑義照会するというように話し合いで決まる場合が多いので下記の飲みあわせで注意を受けるとさてさてどうしたものか迷ってしまいます。
患者さんの状態にもよりますが、これからは、学術的な根拠に基づき疑義照会の確認について、国レベルの段階での線引きをして、マニュアルを作成していく必要があるようです。
この辺をクリアーしないと毎回、毎回、同じ様な指摘を受けても保険薬局では適切な処置？は出来かねると言うことが本音です。その時にだけ「済みません」と頭を下げて事を済ませるわけにはいきません。患者さんにも不安を与えますし、真面目に処方された医師にも慎重投与、注意の段階での疑義照会は納得のいかないことではないでしょうか。

　　　　　　　　　　　　　指摘された相互作用の組み合わせ

この相互作用に死亡者が報告されているのでしょうか、私が調べたところではそんな報告はなかったのですが、慎重投与とか注意は投与していいという判断をしています。副作用が出てきたときは慎重に対処しないといけない思いますが、いかがなものでしょうか。この辺について説明出来るかたがおられましたら、説明いただきたいのです。
クラビットと硫酸マグネシウムの組み合わせは、キレートを形成してクラビットの効力を低下させるので服用に２時間以上の時間差が必要との服薬指導が必要になってきます。その他の組み合わせではどうでしょうか。
私の所有しているパソコンソフトでは、これらの組み合わせでは代替薬品の検討の指示は出ません。日本薬剤師会の医薬品相互作用検索システム、スズケンのドリス、蒲田薬剤師会のソフトでも禁忌に当てはまる作用の報告はありません。
疑義照会は、相互作用も副作用も個人差が大変多きく作用しますので、何回も言いますが生命に誰もが危険である段階の作用だけに限定するのが賢明ではないかと考えています。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　面分業への三種神器　　TOPへ　↑　　　　　　　　　　　

時代は昔のように、スパーテルと乳鉢、乳棒、天秤があれば事が足りるという時代ではなくな りました。
好きでも嫌いでもＦＡＸ、パソコンがなければ患者さんに迷惑をかける状況になってきました。
調剤の知識があっても事務処理が出来なくては事が足りなくなってきました。正確さとスピードそして簡単が要求されてきました。これらを、クリーアー出来るのはパソコンしかありません。
レセコンとその地区にある保険薬局の備蓄薬品表が必要となってきました。各薬局間の備蓄薬の融通なくしてあらゆる医療機関の処方箋には対応不可能になってきました。

問屋さんだけに頼ることも出来ない要素があります。土、日、祭日、夜間には対応できる問屋は少ない状況ですし将来ますます対応できない状態になるでしょう。問屋さんも経済的に対応せざるを得なくなってきました。
また、薬局にとっても、一回しか調剤しない処方箋に１００錠ずつの包装品でも保険薬局には既に重荷となって来ています。
必要量を仲間同士で融通しなければならないところまで来ています。
地区、気の合う仲間同士がゾーンデフェンスで処方箋処理をしなければなりません

手の空いている薬剤師が不足している保険薬局に届けるくらいな覚悟をしないといけません。
分業支援センター、会営薬局と直ぐ言われますがこれらを維持管理するのにどれだけ薬剤師が負担しなければならないか想像が出来ます。
会員の数が多いところはそれでも維持管理出来るでしょうが、日本全国から見れば出来ない所が殆どなのです。

分業においてもこれ以上のバブルはもうないのではないでしょうか。
金のかかるシステムは少し熟慮する必要があります。
それよりも、パソコンを利用して不足薬品をいかに速く間に合わせることの方が肝腎です。

インターネットは勿論これから大いに利用できるでしょう。
既に、行って入るところもあるように聞いています。また、既にインターネットを解放しているレセコンメーカーもあります。

いかに私達がこれらを取り入れていくかが課題となっています。
レセコンにしても、ＲＰＰＭＡＮという素晴らしいソフトを公開して全国の薬剤師に無料で公開しているソフトもあります。
これらを開発し公開していられる愛知県の佐藤グループさんには心から感謝を申し上げます。とにかくこのソフトは素晴らしい。既存のレセコンには機能的に負けない程になっています。

私など３年位のパソコン歴しかありませんが、ほぼ自由に使いこなしています。パソコンのパも知らない状態でしたが何回もパソコンが起動しない場面を経験しましたがそれが良い勉強になりました。

　　　　　　　　　要は次の３つが分業の神器ではないのかな　　　　

FAX分業の課題　　　　　　　　TOPへ　↑

広域病院との分業にＦＡＸを利用するのは定型方式になっていますがこれには別に異論はないのですが、ＦＡＸの値段があまりにも高いことが私には理解し難い。カードを利用できるのでと言うことが売り込みの切り札のようですが、カードを利用できない患者さんは何人かがいますのでアルバイトの方を薬剤師会が雇わなければならない事になります。
そうすると、カード利用出来る高いＦＡＸの価値が半減することになります。
それよりも大切なことは、間違いなく送信すること、故障がないことまた故障の回復に時間がかからず対応していただける。アルバイトの方がいらないようなＦＡＸなら高価であっても長期間のことを考えたときに価値が出ることになりますが現在の高価なＦＡＸはいかがなものか
もっと安価でコストのかからない方式を検討する必要がないのでしょうか。
例えば、

　送信側のＦＡＸは
１．処方箋をスキャナーで読み込みパソコンで送信した方が安くできるし送信した記録内容もるのでこの方法のほうがい いのではないのかと考えられます。
２．処方箋にラベルか印を押すことで送信先の保険薬局に送信できる。アルバイトを使わずに送信できること。
　
我々薬局側に取っては
１．いらない機能を取って安価にして薬剤師会推薦ＦＡＸを作る。
２．送信、受信専用で簡素にして故障を少なくする。
３．必要な情報があるときはボタン一つで情報センターにつながる。

ＦＡＸにしてもレセコンにしてもＯＡ機器にしても私達薬剤師はもっと研究してコストががかららず利用しやすいものに改良させていく必要がないでしょうか
あまりに業者に旨く利用されていないでしょか。
こんな機能があるから、こんなオプションがあるからと言われてべらぼうに高いものを買わされているとは感じませんか。
価格に合うアフターサービースがあれば、また考えようがあるのですが、それも一度入れてしまうと怪しくなってきます。
こんなことに、経費をかけるなら備蓄薬品の充実にかけるべきではないでしょうか。
イロイロな状況があるので一様に言及出来ませんが、地域の状況を考えて会員に負担がかからないように対処していかないと、支えきれない時が来るのではないのか心配しています。
これから直ぐに来る高齢化社会に向かって物事を検証していかないと間に合わない事になるのではないのか。高齢化社会はもうすぐです。

最近はFAXなしで面分業を成功させている所も出てきています。逆に医療機関からFAXは使用しないでいただきたいとの申し込みでＦＡＸなしで分業が成功しているところが出てきているようです。
詳しい内容はまだ不明ですがＮＩＦＴＹのFDRUGに最近アップされてきています。

業者の中には面分業をバックアップといいながら、高いＦＡＸを売り込みさらに機能的にあまりにも悪いＦＡＸがありますのでご用心下さい。

調剤報酬の矛盾　　　ＴＯＰへ↑

いろいろなケースがあるので調剤報酬に矛盾が生じるのは仕方がないことは理解できるのですが、やはり出来るだけ適正な調剤報酬にしていかないと現場においてはやはり公平の原則からあまりに格差がありすぎるのはマズイのではないでしょうか。

そして、調剤とはどうとらえても考えられない調剤は、思い切って基本調剤料、調剤料を算定しないことにしないと患者さんからは分業の支持は得られません。

例えば、クリーム、軟膏、点眼液、パップ剤、うがい、などの１本、２本だけの処方は調剤にあたらないと考えられますのでこれらの報酬は全くカットしてかまわないと考えます。どう思いますか。
その逆に、計量加算は２剤以上幾種類あっても同じ報酬というのはどうでしょうか。

例えば、漢方処方箋の煎じ薬は１０〜２０種類以上の計量がありますが、１２０点の報酬しか得られません。その上、ダイオウ（大黄）、釣藤鈎、阿膠などは別包にしなくてはいけない場合が多いのですがこれらの点数などは全く算定されていません。
１２０点で２ヶ月、３ヶ月の長期間投与の処方せんを受け付けなければならない場合、それはそれは苦しみの
種で手間は勿論在庫の生薬が心配です。
患者さんの保管も心配です。そんなに長期間の処方せんを考慮して調剤報酬を考えていなかったようですが現実
に５６日分の処方せんを私は受け付けています。

この様な処方箋ですと一人の薬剤師では、１日４０枚などとても出来ません。全体の処方箋の枚数からみると極々微量な枚数の漢方処方箋なので対応できないのでしょうが是非とも考えていただきたいケースです。

また生薬の保管には大変な心配りが必要です。湿気はもちろん虫の害があります。保険調剤の漢方薬処方を受け付けるとなりますと生薬だけで１００種以上が必要になります。スペースの確保も大変です。
たまにしかこない処方箋を不足の無い在庫にしておくことは、それだけで大変神経のいることです。採算に合う枚数があればまだいいのですがボランタリーも余裕があっての話ですから、いつまでも今のままでは残念ながら発展はしません。

繰り返しますが、専門知識、技術を発揮しなくていい調剤は報酬を思い切り落とし、調剤、在庫管理にコストがかかる物はそれなりの報酬にする。そうでないといつまでも割の合わない保険調剤が不可能になってしまいます。

患者さんに解りやすい調剤報酬を日本薬剤師会も目指しているようですので今後の改正に期待したいと思います。

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