※印のついている項目は「必須項目」ですので、必ずご記入をお願いします。
特に、メールアドレスは必ずご記入願います。
■ 氏 名
※
■ ふりがな
※
ひらがな
■ 性 別
※
男性
女性
■ 年 代
※
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
■ 連絡先電話番号
※
半角数字(例 111-111-1111)
■ メールアドレス
※
半角英数字
お手数でも再入力
※
半角英数字
■ 郵便番号
※
半角数字(例 111-1111)
■ ご住所
※
■ ボランティア保険加入の有無
※
加入済
未加入
■ 希望する活動内容
■ 活動可能な時期
■ 資格・免許
■ あなたの情報を「市町村社会福祉協議会ボランティアセンター」
に提供してもいいですか
※
いいです
ご遠慮します
■ 連絡欄
登録いただいた「個人情報」は、災害ボランティア登録以外には使用しません。