介護衣料通販のシマネヤ FAX用ヨウご注文チュウモン用紙ヨウシ 　　*印刷インサツしてご使用シヨウください。
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（法人ホウジンの場合バアイ） 　 　 　 　 　 　 　 　
電話デンワ番号バンゴウ* 　 FAX番号バンゴウ* 　
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フリガナ* 　 　 　 　 お名前ナマエ 　 　
ご住所ジュウショ* 〒　　　　　- 　 　 　 　 　 　
法人ホウジン名メイ 会社カイシャ名メイ・団体ダンタイ名メイ 部署ブショ名メイ 　
（法人ホウジンの場合バアイ） 　
電話デンワ番号バンゴウ* 　 　 　 　 　 　
■　ご注文チュウモン商品ショウヒン 地域チイキ別ベツの送料ソウリョウは「お支払シハラい・送料ソウリョウ・返品ヘンピン」ページにてご確認カクニンください。
お買カい上アげ3,150円エン以上イジョウ(送料ソウリョウ別ベツ）は代ダイ引ビき手数料テスウリョウ無料ムリョウサービスです。
お買カい上アげ10,500円エン以上イジョウ（送料ソウリョウ別ベツ）は送料ソウリョウ無料ムリョウサービスです。
商品ショウヒン番号バンゴウ 商品ショウヒン名メイ サイズ、カラーなど 数量スウリョウ
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
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銀行ギンコウ振フ込コ 代金ダイキン引換ヒキカエ
手数料テスウリョウはご負担フタンください。 　 お買カい上アげ3,150円エン以上イジョウ　代ダイ引ビき手数料テスウリョウ
ご入金ニュウキン後ゴの発送ハッソウとなります。 　 無料ムリョウサービスです。 　 　 　
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配達ハイタツ希望キボウ日ビ 時間帯ジカンタイ
　　　　年ネン　　　　月ツキ　　　　日ヒ 　午前中ゴゼンチュウ　12-14時ジ　14-16時ジ　16-18時ジ　18-20時ジ　20-21時ジ
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　 　 　 　 □領収書リョウシュウショ希望キボウ 宛先アテサキ　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
ご注文チュウモンありがとうございます。下記カキの番号バンゴウにご送信ソウシンください。
FAX　048-973-1654
受付ウケツケ完了カンリョウ後ゴ　送料ソウリョウ及オヨび合計ゴウケイ金額キンガクを記載キサイしたご注文チュウモン確認カクニン書ショをFAXさせていただきます。万一マンイチ、FAXが
届トドかない場合バアイは、恐オソれ入イりますがご確認カクニンのお電話デンワをいただきますようお願ネガいいたします。
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