【お名前】
掲載可の方は、掲載するお名前も記入してください。

【ご関係】
診断を受けた方は、どなたですか？
ご本人　　お子さん　　ご家族　　親子で　　自分以外の複数の家族　　その他

【年齢】
診断を受けた方の年齢

【診断のきっかけなど】
自覚症状・目立った症状など。

【感覚や認知に関する問題】
どうしてもダメなこと・音・色や形や光・感触・匂い・味や食感・場所など

【医療・教育について】
今まで受けてきた教育や医療などで、役に立ったこと（或いは、こうして欲しかったこと

【生活面での対応】
身辺自立や生活上の工夫など（或いは、こうすれば良かったと思うこと）

【社会に対して】
社会に対して、一番わかって欲しいこと・訴えたいこと（或いは、現在一番困っていること）

【掲載可・不可の選択】
必ずどちらかにチェックを入れてください。
掲載可　　掲載不可

【掲載する欄の選択】
掲載希望の方は、必ず記入してください。
ご本人として　　お子さんの場合として　　親子の場合として　　自分以外の複数の家族の場合として　　独立した項目を希望　　『私の主張』への掲載を希望