育毛相談・男性用


 
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下のフォームに入力後送信して下さい。
折り返し、それぞれの症状にあった育毛法を送らせていただきます。

※文字欄右の▼をクリックして自分にあてはまる症状を選択して下さい。

※入力時のお願い!
半角での入力後や文字の確定後(1行の項目)に、Enterキー又はリターンキーを押すと途中で送信されますので入力後、次の項目への移動はTabキー又はマウスでお願いいたします。

●半角カタカナ、特殊文字は使用しないで下さい。

名  前

 

フリガナ

 

年  齢

  歳 

郵便番号

 〒

住  所

 

TEL・FAX

 TEL  FAX

メールアドレス

 
  (半角で記入) 再確認

抜け毛の量

 

抜け毛の種類

 (抜け毛のチェックのページを参照)

頭皮の緊張度

 指でつまんで見て 

頭皮の色

 

皮脂の分泌度

 

フケ・かゆみ

  フケがでる でない
 かゆみ 有りなし

薄毛の進行度

   薄毛の進行度のページを参照

体  質

 本人近い親族が  
                       である でない

形  質

 に薄毛・若ハゲの人が いる いない

職  種

     重労働 軽労働

食  事

 

育毛法を試した
ことがある

 あるない (できるだけ詳しく内容を記入して下さい)
 

育毛製品、器具
を試したことが
ある

 あるない (製品名、使い方等を詳しく記入して下さい)
 

現在使っている
ヘアケア製品、
整髪料がある

 あるない (製品名、使い方等を詳しく記入して下さい)
 

質問・相談等が
あれば記入して
下さい

 

※記入もれがないことを確認後送信ボタンをクリックして下さい。

  

※サーバの不具合などで確認のページが表示されない場合には
お手数ですがコチラをご利用ください。




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