ファックス申込書
プリントアウトしてご使用ください
ご注文書

お申込年月日　　年　月　日

ご　氏　名 0
0		 年齢　　　　　　　　才
ご　住　所 〒
0

お電話番号 0
0
未成年者の飲酒は法律で禁止されています
未成年者に酒類の販売はできません
商 品 名
本 数














お届けの場合

（○で囲んでください）
のし紙： お祝い ・ 粗品 ・ 寸志 ・ お中元 ・ お歳暮 その他（ ）
お届け先御氏名 0
0
お届け先御住所 〒
0

お電話番号 0
0

ＦＡＸ：０８２−２７１−４０２６
電話受付時間
２４時間受付
（但し平日１７：００以降、および休日にＦＡＸされた場合は翌営業日発注扱いとなります）
お届け方法
● 宅配便にて発送いたします。
● 送料は実費ご負担となります。
● 化粧箱、のし紙、包装等サービスいたします。
　　　　

株式会社 小 泉 本 店
〒７３３−０８６１ 広島県広島市西区草津東三丁目３−１０