埼京カイロプラクティックオフィス
カイロ科初回のご予約フォーム
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  1. 【重要】当オフィスからの返信はパソコンから行います。携帯メールアドレスのパソコンからの受信拒否解除を先にお願いいたします。後からでは間に合いません。時々これによる返信不能が起こります。
  2. メールアドレスで.ne.jpと.co.jpのとりちがいが増えております。ご注意お願いします。
  3. 半日たっても返信が届かない場合は「光・ADSL用のHP」のガイドページ、!!返信不能ご依頼リスト!!でご確認下さい。
  4. ご希望日の前日までに送信をお願いします。当日分は行き違い防止のためお電話でお受けしております。

■患者様ご氏名(必須)
 (姓だけでは受付いたしません)


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■性 別
男性 女性

■年 齢 層


■お住まいの地域


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■ご 予 約 日 時
 
時刻のご指定には応じられない場合がありますが、ございましたらコメント欄にご記入下さい。
 
ご記入前に休診日のご確認をお願いします。

(1)第1ご予約希望日時 
(月・日・曜日・時間帯を選択)

(2)第2ご予約希望日時 
(他の時間帯で...)

(3)第3ご予約希望日時 (他の日時で...)


■症 状
腰痛  肩や首の痛みやコリ 頭痛 腕の痛みやしびれ 四十肩(五十肩) 
臀部痛 脚の痛みやしびれ(坐骨神経痛) 体の歪み
その他(コメント欄にご記入下さい)


■コ メ ン ト
(症状などお伝えしたいことがあればご記入下さい)



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