埼京カイロプラクティックオフィス
男子内股矯正 初回のご予約フォーム
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  4. 半日たっても返信が届かない場合は最初のページ、!!返信不能ご依頼リスト!!でご確認下さい。
  5. ご希望日の前日までに送信をお願いします。当日分は行き違い防止のためお電話でお受けしております。

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様 (姓だけでは受付いたしません)

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■緊急時の電話番号


■性 別 
男子

■年 齢 層
(小学4年〜高校生までお受けしてます)

■お住まいの地域


■受診人数 
一名様  
二名様
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■ご予約希望日時
  • 時刻のご指定には応じられない場合がありますが、ございましたらコメント欄にご記入下さい。
  • ご記入前に休診日のご確認をお願いします。
(1)第1希望 

(月・日・曜日・時間帯を選択
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(2)第2希望

(他の時間帯で...)

(3)第3希望

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■ご希望の脚矯正
内股 
(O脚、X脚の矯正は行っておりません)

■コメント(症状などお伝えしたいことがあればご記入下さい)


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