ＦＡＸ送信先：０４２－３５９－８６０６
特定非営利活動法人ＮＰＯ研修･情報センター
〒185-0012 東京都国分寺市本町3-10-22 ｵﾘｴﾝﾄﾌﾟﾗｻﾞ406 Ｔｅｌ: 042-359-8605
申し込み書に必要事項をご記入の上、　ＮＰＯ研修･情報センター宛にファックスして下さい。
当センターより申し込み受付Ｏ．Ｋ．の通知をファックスいたします。
※申込用紙を送った後、1週間以内にＯＫの通知が届かない場合は、
お手数ですが当センター宛てメールまたはＦＡＸにてお問い合わせ下さい。
2004年度協働コーディネーター養成講座参加申し込み書
申込み日　　　　年　　　　月　　　　日
申込み　※下記のいずれか申し込まれるものに○を付けてください。
（　　）中級クラス①　 （９月１８日（土）１９日（日）京都開催分）

（　　）中級クラス②　 （１１月６日 (土)７日（日）東京開催分）　

（　　）中級クラス③　 （ 2005年１月２９日(土)３０日（日）東京開催分）

（　　）上級クラス②　 （ 2005年5月２1日(土)22日（日）東京開催分）
ふりがな
お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 		　　

送付先　〒

(ご自宅　･　職場　・　所属団体　いずれかに○をお付けください)

TEL： FAX：
E-mail：

勤務先・所属団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　

 担当部署

所在地　〒

 
TEL： FAX：
E-mail： HP：

該当する箇所に○をつけてください

（ ）ＮＰＯ研修・情報センターの賛助会員

（ ）ＮＰＯ研修・情報センターのＭＭ（購読メンバー）

（ ）ＮＰＯ研修・情報センターの研修会に参加したことがある

（ ）初めての参加である

ご送金額 （該当する講座に○をお付けください）

( ) 　初級クラス

( ) 　中級クラス

( ) 　上級クラス　　　　　の参加費として

　　　　　　 計　　　　　　　　　　　　　　　　円

この講座は何でお知りになりましたか (当てはまるものに○をつけてください)

① （ 　） 主催者からの案内で
② （ 　）各地の市民活動支援センターで
(センターの名称を教えてください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③ （ 　） インターネットのホームページを見て
④ （ 　） 知人（　　　　　　　　　　　　　さん）に紹介されて
⑤ （ 　） その他
（具体的にお書きください 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ご送金方法 （該当するご送金方法に○をお付け下さい）
（　　　　）郵便振替 　　　 （　　　　）銀行振込 入金予定日　　　月　　　日

事務局記入欄
受付日
入力日
入金日
その他
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