ＦＡＸ送信先：０４２−３５９−８６０６
特定非営利活動法人ＮＰＯ研修･情報センター
〒185-0012 東京都国分寺市本町3-10-22 ｵﾘｴﾝﾄﾌﾟﾗｻﾞ406 Ｔｅｌ: 042-359-8605
参加申込シート に必要事項をご記入の上、　ＮＰＯ研修･情報センター宛にファックスして下さい。
コミュニティ・レストランネットワーク参加申込シート
申込み日　　　　年　　　　月　　　　日
※ コミレスネットワークの登録に必要な基礎データとなります。該当する項目すべてにご記入ください

参加者種別（あてはまるものに○をしてください）

(　　)NPO法人，（　　）市民活動団体（任意），(　　)生産者，(　　)行政，(　　)企業，(　　)学生，(　　)その他

希望連絡先（あてはまるものに○をしてください）　　　（　）自宅　　 ( ) 　所属団体・勤務先
ふりがな
お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 		　　

自宅住所　〒

 
TEL： FAX：
E-mail：

勤務先・所属団体名　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　

 連絡担当者氏名（所属）

所在地　〒

 
TEL： FAX：
E-mail： HP：

※市民活動団体の場合は以下の項目についてもご記入ください※
活動内容（概要）

 

ＮＰＯ法人の場合は認証年月日　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

現在の状況について（あてはまるものに○をしてください）

１． ( 　)コミュニティ・レストランを開いている。
〔現在抱える課題があれば記入して下さい：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

２． ( 　 )コミュニティ･レストラン開店準備をしている。
〔どこで：　　　　　　　　　いつごろ：　　　　　　　　　具体的に記入して下さい：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

３． (　 )コミュニティ･レストランを将来開きたいと考えている｡
〔どこで：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　具体的に記入して下さい：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

４・コミュニティ・レストランを開きたい人を支援したい。
〔どのように：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　具体的に記入して下さい：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

５． ( 　 )コミュニティ・レストランに関心があるので、個人として参加したい。

６． ( 　 )その他〔具体的に記入して下さい：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務局記入欄
受付日
入力日
入金日
その他
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