「受付」 
●備え付けの診察申込書に氏名、住所、生年月日、連絡先電話番号等を正確に
お書きください。電子メールアドレスも、出来たらお書きください。
● 学生か会社員か、会社員の方は、・・・
 どういう仕事をしている会社で 働いているか具体的な業種をお書きください。
（例） 銀行、証券会社、ＩＴ企業、洋服販売、半導体製造、家電メーカー、事務機販売、商社、飲食店、
クラブ、百貨店、テレビ局、国の省庁、区役所、小学校、病院、薬局、スーパー、・・・・・
会社名、学校名などの特定できる名称の記入は全く必要ありません。
● 学校または仕事をしている場所の鉄道、最寄り駅名もご記入ください。
● 来院のきつかけ・・・インターネット検索で来院された場合は,インターネット
を○で囲み、検索エンジン(Google, Yahooなど）を記入、来院された主な理由を○で
囲むか、簡単にご記入ください。
※申込者情報はプライバシーに関与する事柄ですので、外部に漏洩することはありません。
個人情報は診察をお受けになる方の社会的環境を把握するためであり、今後の
生活指導等の参考のために必要で、それ以外の目的に使用されることはありません。
内容はパソコンに入力いたしませんので、ハッカー等により外部に漏洩することもありません。
※自費診療の場合受付時に自費最低基本料の5,000円をお預かりします。お預金は、
相談や診察の終了した段階で、記載された会計票をもとに精算いたします。
「第一診察室」
問診からすべてが始まります・・・・ご自分の体を守る安全性に関することなので、
申告漏れのないように、過去の病気や手術について正確にお答えください。
問診からすべてが始まります。必ず行う質問の内容は・・・・・
「最後の月経はいつから始まったか」
「今までの月経は順調であったかどうか」
「順調の場合は周期は何日型か」・・・
月経の初日から次の月経の初日までの日数です。
「今までにかかったことのある病気や受けた手術」
「アレルギー体質であるか」
「のみ薬や注射にたいする薬物アレルギーの有無」
「今までの妊娠中絶や流産手術の回数、出産回数」
「喫煙習慣の有無」、などです。
前もってメモ書きしておいていただければすぐにお答えできます。
● ご質問がある場合は、必ず医師の問診と診察が終了してからお願いします。
ピル、緊急避妊、月経日の変更の場合は、必要と認めたとき以外は内診を
省略しております。月経不順の治療の場合は、通常、内診と超音波検査を行い、
子宮内部および周辺の状況を確認いたします。ただし、
軽度の月経障害の場合は、初診時の内診を省略いたします。
ホルモン療法などを行う場合で、血液検査が必要な場合は採血します。
月経不順の治療前に行う血液検査は月経の始まる数日前に採血する
のが理想的です。
● 出来るだけ、予定月経の数日前の時期に予約しておいでください。
月経が非常に不順で、いつ次の月経が来るか分からない人は、月経の初日から起算して
２８日前後の日に、ご予約してください。
軽度の月経異常の場合は、原則としてホルモン測定などの血液検査を省略いたします。
血液検査は信頼性の極めて高い、世界品質規格 「ＩＳＯ9001」 認証を取得している
大手の検査センターに依頼します。 結果が出るまでに、一般検査は３日、ホルモンの
精密検査は８日くらいかかります。
病気の的確な診断についいては、検査の結果を見たり、経過をみないと答えられない場合も
あり、初診の時点で正確な診断をくだせいこともあります。
薬の投与が必要な時は、この後でお渡しします。当院では処方箋扱いしておりません
ので、薬局まで出向いて薬を受け取る二重の手間と費用が省けます。
次回の診察の予約は、ここで決めます。
 「会計」
診療内訳などの記入された会計票を「会計」係に示してお支払いをお済ませください。
受付時にお預かりした自費最低基本料の5,000円は、このときに記載された会計票
をもとに精算いたします。
●自費診療の領収書はご請求のあった時にのみ発行しておりますので、 お支払いの
その都度、「会計」係にお申し付けください。
 ●当院で扱う領域は、妊娠回避の診療、手術、女性ホルモン剤を使用した
治療が主ですので、そのことも予めご承知の上で受診してください。
医療に関する説明は、あくまで通常の医学知識があるという前提で簡潔にいたします。
ほとんどの患者さんの質問への答えは、このホームページに記述されています。
診察を受けられる前に、このホームページの関連解説記事を必ずお読みください。
 総合索引
東京都新宿区若松町１５番１０号
ミヤモト クリニック フォア ウーメン
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